Автор: 
При местной инфильтрационной анестезии по А.В.Вишневскому применяют 0,25% р-р новокаина. В зависимости от обширности вмешательства его можно использовать по 400-1000 мл и более в течении каждого часа.. Для продления анестезии на 100 мл раствора добавляют 2-3 капли 0,1% р-ра адреналина. Желательно применение свежеприготовленного раствора новокаина.
Регионарная анестезия в отличие от общей обеспечивает полное обезболивание за счет периферической блокады болевой импульсации при сохранении нормальных витальных функций организма.
Особое внимание преподаватель уделяет технике регионарной анестезии, которая осуществляется введение обезболивающего вещества в непосредственной близости к нервному стволу в различных областях его прохождения: от места выхода из спинного мозга до периферии. В зависимости от места перерыва болевой чувствительности различают 5 видов регионарной анестезии: проводниковую, стволовую, анестезию нервных сплетений (плексусную), анестезию нервных узлов (паравертебральную) и узлов симпатического ствола, внутривенную, внутрикостную, спинномозговую и эпидуральную
Проводниковая анестезия пальца. Палец иннервируется четырьмя нервными ветвями: двумя тыльными и двумя общими ладонными (подошвенными на стопе), каждый из них проходит до соответствующего края пальца. У основания пальца дистальнее наложенного жгута с тыльной стороны вводят иглу, надетую на 5 мл шприц с раствором новокаина. Введением раствора обезболивается кожа и подкожная жировая клетчатка области вкола иглы. Затем, проводя иглу поочередно по боковым сторонам проксимальной фаланги –пальца, перпендикулярно его поверхности вводят раствор в клетчатку и анестезируют проходящие в этом месте пальцевые нервы. Для обеих сторон обычно используют 5-8 мл 1% р-ра новокаина. В настоящее время применяют методику, при которой вводят 3 мл 1% р-ра новокаина в межпальцевые промежутки у основания пальца.
Внутривенная местная анестезия. Метод основан на локальном действии анестетика, введенного в вену конечности ниже наложенного жгута. Обезболивающее средство, проникая в ткань конечности, благодаря диффузии действует на нервные окончания, нервные ветки и крупные стволы, при этом появляется проводниковый эффект внутривенной анестезии.
Методика внутривенной анестезии заключается в следующем. Конечность больного, лежащего на спине приподнимают вверх, на нее начиная с пальцев, накладывают эластичный бинт для обескровливания. Проксимальнее места предполагаемого оперативного вмешательства накладываю жгут для прекращения артериального кровотока. Вместо жгута целесообразнее использовать пневматическую манжетку, применяемую для измерения давления. Манжетку надувают до давления 100-150 мм рт.ст., превышающего систолическое. Высота давления определяется величиной мышечной массы конечности, которую необходимо сдавить. Жгут накладывают дистальнее места операции. Между жгутами через небольшой разрез выделяют вену и в нее вводят обезболивающее вещество без адреналина, например 50-100 мл. 0,25-0,5% р-ра новокаина. Он проникает в капиллярную сеть, диффундирует через стенки капилляров окружающие ткани и прерывает проводимость нервных элементов (окончаний, волокон и стволов). При операциях на нижних конечностях для введения новокаина используют большую или малые подкожные вены ноги, на верхних – латеральную и медиальную подкожные вены руки, промежуточную вену локтя, локтевую. вену. Обезболивание и релаксация мышц достигается через 10-15 мин после введения местного анестетика. По окончании операции медленно снимают проксимально наложенный жгут, чтобы предупредить быстрое всасывание новокаина и не допустить интоксикации.
Внутрикостная анестезия. Внутрикостную анестезию используют при ортопедических операциях на конечностях и в травматологии.
Внутрикостная анестезия осуществляется по следующей методике. На высоко поднятую конечность для лучшего оттока крови накладывают жгут выше места предполагаемой операции. В месте введения иглы в костный выступ производят обезболивание кожи, подкожной жировой клетчатки и надкостницы 0,25% р-ром новокаина через толстую иглу. Затем вращательными движениями вводят иглу в мандреном в губчатое вещество кости. Применяют иглы Кассирского, ЦИТО или укороченные для спинномозговых пункций с мандреном. После удаления мандрена вводят 0,25% р-р новокаина: при операция на стопе в количестве 100-150 мл, на кости 60-100 мл 0,25% раствора.
Выбор места введения иглы в губчатое вещества. На верхней конечности это надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток, дистальные эпифизы лучевой и локтевой костей головки 1- П пястных костей; на нижней – мыщелки бедра, внутренний мыщелок большеберцовой кости, лодыжки, пяточная кость, головка 1 плюсневой кости.
При операциях на стопе жгут накладывают на нижнюю треть голени. При анестезии голени – на нижнюю треть бедра и вводят до 100 мл 0,5% раствор новокаина в пяточную кость или лодыжку. При операциях на бедре жгут следует наложить на верхнюю треть бедра, в его мыщелки вводят 200-250 мл 0,25% раствора новокаина или 100-120 мл 0,5% раствора. Максимальное количество 0,25% раствора новокаина составляют для взрослых 250 мл, для детей 6-10 лет – 60 мл; 11-14 лет – до 100 мл, 15-17 лет – 150 мл. Раствор следует вводить медленно и осторожно, чтобы свести к минимуму неприятные ощущения у больного.
Обезболивание области перелома.
Выше места перелома производят футлярную новокаиновую блокаду по описанной методике. Раствор нагнетают в мышечные футляры до появления выраженного сопротивления продвижения поршня в шприце.
Обработку раны и репозицию отломков при открытых переломах осуществляют под местным обезболиванием на основе ранее произведенной новокаиновой блокады.
При закрытых переломах длинных трубчатых костей, предплечья, костей стопы и пальцев кости рекомендуется вводить в область перелома (в гематому) 10-20 мл 2% раствора новокаина. Для обезболивания области перелома у детей и у больных пожилого возраста вводят 1% раствор новокаина. Обезболивание наступает через 5-7 минут.
В ходе практического занятия преподаватель разбирает типичные ошибки и осложнения при выполнении всех видов местной анестезии, несмотря на общепризнанную относительную безопасность технически правильно проведенной местной инфильтрационной анестезии (1 смертельный исход на 1000000 наблюдений).
При передозировке новокаина и его аналогов, возможной при использовании концентрированных растворов или проникновении слабых растворов анестетика непосредственно в кровяное русло через поврежденный сосуд (интравазально), наблюдаются следующие признаки интоксикации. Со стороны центральной нервной системы – симптомы раздражения мозговых оболочек: беспокойство, делириозное состояние, коматозная депрессия, при ее прогрессировании – остановка дыхания. Со стороны сердечно-сосудистой системы — покраснение кожи, повышение артериального давления, тахикардия; при нарастании признаков интоксикации – коллапс, брадикардия, исчезновение пульса и остановка сердца.
Следует учитывать, что токсичность местного анестетика увеличивается пропорционально квадрату его концентрации. Лучший способ предупреждения интоксикации – использование для местного обезболивания слабых, разбавленных растворов анестетика.
Лечение осложнений. В легких случаях рекомендуются ингаляция кислорода и купирование судорог внутривенным введением барбитуратов в наркотических дозах и других общих анестетиков короткого действия (эвипан, пентотал), обладающих антидотными свойствами при передозировке местных анестетиков новокаинового ряда.
При тяжелых осложнениях следует вводить сердечные и сосудосуживающие средства, переливать кровезаменители, при остановке дыхания проводить ИВЛ через маску или интубационную трубку, при фибрилляции желудочков – наружный массаж сердца и весь комплекс реанимационных мероприятий.
Возможные осложнения типа аллергических реакций из-за индивидуальной повышенной чувствительности к тому или иному анестетику, они проявляются в виде уртикарной сыпи, брохо- и ларингоспазма, в тяжелых случаях возможен анафилактический шок. При лечении анафилактических реакций применяют кортикостероиды, антигистаминные препараты, при спазмах бронхов – кислородные ингаляции, бронхо- и спазмолитические средства.
Профилактикой возможных осложнений местного обезболивания являются: целенаправленное выявление анамнестических данных о повышенной индивидуальной чувствительности к препарату, клиническое обследование для выявления противопоказаний, тщательное соблюдение дозировки анестетиков и методики обследования, позволяющей избежать интравазальных инъекций раствора.
Для обеспечения безопасности местная анестезия требует выполнения шести положений:
- знание анатомии;
- знание свойств анестезирующих веществ;
- использование правильных концентраций;
- применение достаточных количеств растворов;
- выяснение противопоказаний;
- учет возможных осложнений.
Осложнением местной анестезии следует считать и недостаточное обезболивание. Оно возможно при затянувшейся во время операции или пренебрежении определенными методическими приемами. Если дополнительные инъекции обезболивающего раствора не обеспечат должной анестезии, то следует ввести диазепам или малые дозы фентанила. При неэффективности этих мер переходят к общему обезболиванию.
Преподаватель проводит контрольный опрос и распределяет слушателей для прохождения практики в хирургическое отделение, перевязочную, операционную, и функциональные подразделения лечебного учреждения.
Опрос проводится в традиционной форме в виде ответов (устно или письменно). Проверку ответов желательно провести в ходе занятия, для включения результатов в итоговую оценку.
