Медиастиниты

Для ревизии задневерхнего отдела средостения заднебоковую стенку пищевода отделяют пальцем от предпозвоночной фасции на 5—б см ниже ключицы. Дальней­шее проникновение в глубину может быть осуществлено с помощью корнцанга при раздвигании краев раны зерка­лом Киллиана с освещением лобным рефлектором. Луч­шие условия для зрительного контроля обеспечивает вве­дение в средостение через рану трубок (№ 2 и 3) бронхоэзофагоскопа Мезрина. Следует стремиться к образова­нию в средостении единой полости. В случае обнаружения выделения гноя из-за пищевода с противоположной поло­вины средостения рекомендуется отделить концом трубки бронхоэзофагоскопа пищевод от предпозвоночной фасции до нижнего уровня зоны гнойнонекротического процесса. Операцию заканчивают промы­ванием полости средостения раствором антибиотика или фурацилина с последующей аспирацией и введением двух­канального дренажа с целью постоянного промывания образовавшейся в средостении полости.

Переднюю шейную медиастинотомию производят в положении больного на спине с валиком под плечами из вертикального разреза по средней линии от щитовидного» хряща до рукоятки грудины на 1—2 см ниже яремной вырезки. Рассекают кожу и подкожную жировую клет­чатку, в том числе и заднюю пластинку шейного апонев­роза. После этого следует тупо проникнуть между грудиноподъязычными и грудинощитовидными мышцами и рыхлую клетчатку, окружающую трахею, и по переднебоковой поверхности трахеи, по пути распространения гноя, спуститься в грудную клетку. Воспаленную, пропитанную гноем клетчатку расслаивают. Так можно достигнуть бифуркации трахеи, о чем узнают по исчезно­вению контуров полуколец.

Для выживания больных, подвергшихся медиастинотомии, решающую роль играет их правильное послеопера­ционное ведение, цель которого — не допустить скопления гноя в средостении. Этого достигают непрерывным и адекватным его дренированием. Узкий дренажный канал обес­печивает герметизм в послеоперационной полости, что позволяет поддерживать постоянное отрицательное давление (порядка 50—100 мм вод. ст.) в зоне гнойного вос­паления. В результате этого ее стенки сближаются и быст­рее происходит облитерация. Для постоянной ирригации используют какой-либо антисептический раствор (напри­мер, фурацилина 1:3000), а при густом гнойном отде­ляемом можно вводить протеолитические ферменты с экспозицией 30 мин. Перевязки производят в первое время 2 раза в сутки.